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          標本溶血如何產生?

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          標本溶血如何產生?

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             標本溶血是臨床實驗室最常見的誤差來源,是標本拒收的主要原因。因標本溶血發出錯誤結果報告可能造成誤診誤治,重新抽血給患者增加痛苦、報告周期延長,復查造成人力、物力、經濟損失。

               1、如何判斷溶血?

                一般采用觀察離心后的標本來判斷是否溶血,但有時離心后不小心震蕩了一下導致標本有輕微的紅色渾濁,不仔細看也會當做是溶血。那么,怎么才能確定是不是真的溶血呢?最好的辦法就是測一下血清中的血紅蛋白含量,即溶血指數,就知道有沒有溶血了。

                具體的如何界定樣本是否發生了臨檢相關性溶血溶血,目前比較常規的做法是根據溶血指數(haemolysisIndex,或者 HI)來判斷。溶血指數實際上就是血漿中游離的血紅蛋白的水平。有研究人員比較了 50 篇溶血的研究,發現使用溶血指數來界定溶血的有 20 篇, 19 篇使用目測,另外 11 篇沒有標明方法。

                使用目測溶血情況來取舍臨床樣本的做法,因為缺乏客觀定量的標準,也沒有考慮不同指標對溶血的敏感度,所以被認為是不準確的。在 2018 年的克魯迪亞的一份研究中,人們仔細跟進了急診室里的 495 份血樣和以及檢測結果,發現目測判斷溶血可造成多達 31%的檢測結果不當,其中包括 20.7%的情況下,溶血對結果有影響但是被忽略了, 10.3%的情況下檢測結果被暫停發送但后來發現并沒有受到溶血的影響。

              在采用溶血指數的研究中,溶血指數平均的界定值為 846mg/L 血紅蛋白,但是區間很大,在 150 mg/L 到 3000 mg/L 之間。區間之所以很大,和不同檢測指標對溶血的容忍程度有關。目前在大多數生化儀器上,溶血指數已經是一個獨立的指標了,這樣就可以對所有上機的臨檢血液樣本進行溶血程度的標定,并在實踐中逐步積累溶血指數和各類臨檢指標的關系,從而在定量的基礎上確定各類指標對溶血的承受程度。

              2、發生溶血的原因

              發生溶血的原因,從是否和臨檢過程相關的角度看,可以分為臨檢相關性溶血,以及非臨檢相關性溶血。臨檢相關性溶血,指的是由于臨檢操作不當而造成紅細胞破裂而發生的溶血,這是我們討論的重點。臨床實踐和相關文獻都證明了,溶血的發生和樣本收集過程有直接的關系,在臨檢過程中如果采血針口徑過小、抽血速度過快、采血點選擇不當、止血帶使用過久、采血管未充滿、采血后過度混搖、運輸過程中過度震蕩等,都會造成溶血。具體可以細分為以下:

           

              標本采集:采血損傷,如反復進針、血腫部位采血;從靜脈留置針、輸液管、中心靜脈導管等血管通路裝置采血;注射器采血;未首選肘前正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈;使用細針頭;消毒劑未干;止血帶使用超過1分鐘;未及時混勻、劇烈震蕩混勻;采血量不足,未達采血管真空度量刻度;真空采血管、分離膠質量差;使用大容量真空采血管等。

              特別注意的是,美國的一項研究中,使用 853 個樣本對兩種采血路徑做了比較,這兩種路徑是靜脈真空抽血和靜脈導管抽血,發現通過靜脈導管抽血的溶血發生率為 5.6%,而直接用針從靜脈抽血時溶血發生率為 0.3%,通過靜脈導管的溶血發生率要明顯高于直接用針抽取的路徑。另一項研究中比對了另外兩項條件,就是靜脈導管和真空采血管結合,比對靜脈導管和針頭直接配合,發現前者的溶血發生率明顯地高。蝶翼針的使用,可以減小溶血發生率,無論是否和靜脈導管配合。而小口徑針頭的使用(22號針頭或者更細),能夠明顯增加溶血發生的情況。從若干臨床的比對觀察資料,我們可以看出,臨檢相關性溶血發生的主要物理學原因,是臨床檢驗的某些步驟中的剪切力過大,超出了紅細胞在體內正常的血液流變過程中的應力,從而造成細胞膜的破裂。正是由于這個原理,以上提到的不當操作,比如采血針口徑過小、抽血速度過快、抽血路徑過長、運輸過程中過度震蕩等,都會造成溶血。

              標本轉運:氣動傳輸過程中劇烈震蕩;轉運時間長;轉運車溫度過高、劇烈震蕩等。

              實驗室標本處理:標本保存時間長;標本保存溫度過高;未及時離心;離心前血液未完全凝固;離心溫度過高、速度過快;再次離心等。

              體內溶血:自身免疫性溶血性,如血型不合輸血;遺傳、代謝病,如地中海貧血、肝豆狀核變性;用藥后藥物溶血反應,如靜脈注射頭孢曲松鈉致急性溶血反應;重度感染;彌散性血管內凝血;心臟支架、人工心臟心瓣膜、體外膜肺氧合治療等。體內溶血造成的標本溶血實驗室不應拒收,醫師應在申請單上標注說明。

              另外,非臨檢相關性的溶血是病理原因造成的,有獨立的檢測指標,因為不是本文討論的重點所以就不再贅述了。

              3、溶血樣本對臨檢的影響

              影響檢驗結果準確性的因素很多,包括分析前、分析中、分析后。分析前影響因素占很大比例,畢竟樣本來到檢驗科之前經歷了什么,我們無法得知。所以當我們碰到異常的結果時,應該分別從實驗室及臨床的角度去科學分析,對于無法解釋的結果,多與臨床溝通,這樣有利于我們及時發現問題,并通過重新采集標本復查等方式予以解決,從而得出更加準確可靠的檢驗結果。

              溶血對多項臨床檢測指標有著不同的、定量的、顯著的影響,因此在提供臨檢樣本質量、規避臨檢相關性溶血的同時,也需要在臨檢分析的過程中,充分考慮到溶血因素的存在和影響,積極制定指標相關性溶血指數,從而確保臨檢數據的有效性。

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